Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας
Η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι η ιατρική φαρμακευτική παρέμβαση που έχει ως στόχο να βοηθήσει τις ωοθήκες να παράγουν και να απελευθερώσουν ένα ή και περισσότερα ωάρια. Η απουσία τακτικής ωορρηξίας επιλύεται συχνά με τη βοήθεια εξατομικευμένης ορμονικής θεραπευτικής αγωγής (είτε με αγωγή από το στόμα, είτε με ενέσιμη φαρμακευτική θεραπεία), χάρη στην οποία επιτυγχάνεται ανάπτυξη και απελευθέρωση ενός ή και περισσοτέρων ωαρίων.
Η μέθοδος ουσιαστικά αποτελεί μια από τις αρχικές προσεγγίσεις του προβλήματος της υπογονιμότητας, αυξάνοντας την πιθανότητα σύλληψης με τη διενέργεια προγραμματισμένων επαφών ή ενδομήτριας σπερματέγχυσης.
Η μέθοδος ουσιαστικά αποτελεί μια από τις αρχικές προσεγγίσεις του προβλήματος της υπογονιμότητας, αυξάνοντας την πιθανότητα σύλληψης με τη διενέργεια προγραμματισμένων επαφών ή ενδομήτριας σπερματέγχυσης.
Ποιές γυναίκες αφορά;
Γυναίκες με ασταθή καταμήνιο κύκλο ή με σταθερό καταμήνιο κύκλο που όμως φαίνεται να πάσχουν από ανεξήγητη υπογονιμότητα. Η φαρμακευτική πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας εφαρμόζεται κατά κόρον όταν το αίτιο της υπογονιμότητας εντοπίζεται στην αδυναμία απελευθέρωσης του ωαρίου (παρά το γεγονός ότι υπάρχουν ωάρια στις ωοθήκες) με τυπικότερο παράδειγμα τις γυναίκες που πάσχουν από το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.
Μέθοδοι
Η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας γίνεται είτε με τη χορήγηση χαπιών (με κυριότερους εκπροσώπους την κιτρική κλομιφαίνη καθώς και τη λετροζόλη) είτε ενέσεων γοναδοτροφινών, χωρίς να αποκλείεται και ο συνδυασμός και των δύο φαρμακευτικών κατηγοριών, ανάλογα με την περίπτωση και την αιτία υπογονιμότητας.
Η φαρμακευτική αγωγή για την πρόκληση ωορρηξίας συνήθως ξεκινά τη 2η-3η μέρα του κύκλου κατόπιν διενέργειας διακολπικού γυναικολογικού υπερηχογραφικού ελέγχου. Η διάρκεια της πρόκλησης εξαρτάται από το ρυθμό ανάπτυξης των ωοθυλακίων αλλά συνήθως διαρκεί από 8-14 ημέρες.
Η ασθενής κατά τη λήψη της φαρμακευτικής της αγωγής παρακολουθείται με υπερηχογραφικό έλεγχο έσω γεννητικών οργάνων (αναλόγως την περίπτωση θα χρειαστούν 3-4 γυναικολογικοί υπέρηχοι) . Στον υπερηχογραφικό έλεγχο παρακολουθούμε την αύξησης του μεγέθους και του αριθμού των ωοθυλακίων, παράλληλα με την αύξηση του πάχους του ενδομητρίου. Όταν η μέγιστη διάμετρος των ωοθυλακίων είναι άνωθεν των 17-18 χιλιοστών προτείνεται η χορήγηση της ενέσιμης χοριακής γοναδοτροπίνης, η οποία συμβάλλει στην τελική ωρίμανση των ωαρίων και στην επακόλουθη πρόκληση της ωορρηξίας, η οποία ακολουθείται είτε με προγραμματισμένη επαφή είτε με ενδομητρια σπερματεγχυση (IUI).
Η φαρμακευτική αγωγή για την πρόκληση ωορρηξίας συνήθως ξεκινά τη 2η-3η μέρα του κύκλου κατόπιν διενέργειας διακολπικού γυναικολογικού υπερηχογραφικού ελέγχου. Η διάρκεια της πρόκλησης εξαρτάται από το ρυθμό ανάπτυξης των ωοθυλακίων αλλά συνήθως διαρκεί από 8-14 ημέρες.
Η ασθενής κατά τη λήψη της φαρμακευτικής της αγωγής παρακολουθείται με υπερηχογραφικό έλεγχο έσω γεννητικών οργάνων (αναλόγως την περίπτωση θα χρειαστούν 3-4 γυναικολογικοί υπέρηχοι) . Στον υπερηχογραφικό έλεγχο παρακολουθούμε την αύξησης του μεγέθους και του αριθμού των ωοθυλακίων, παράλληλα με την αύξηση του πάχους του ενδομητρίου. Όταν η μέγιστη διάμετρος των ωοθυλακίων είναι άνωθεν των 17-18 χιλιοστών προτείνεται η χορήγηση της ενέσιμης χοριακής γοναδοτροπίνης, η οποία συμβάλλει στην τελική ωρίμανση των ωαρίων και στην επακόλουθη πρόκληση της ωορρηξίας, η οποία ακολουθείται είτε με προγραμματισμένη επαφή είτε με ενδομητρια σπερματεγχυση (IUI).
Κιτρική κλομιφαίνη
Η φαρμακευτική ουσία που συνήθως χρησιμοποιείται ως πρώτη επιλογή για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι η κιτρική κλομιφαίνη η οποία παρεμβαίνοντας στον γυναικείο ενδοκρινολογικό άξονα, οδηγεί σε μια ήπια διέγερση των ωοθηκών. Η κιτρική κλομιφαίνη χορηγείται συνήθως από την 3η έως την 7η μέρα του κύκλου σε δοσολογία από 50mg έως 150 mg ημερησίως, ανάλογα με την ανταπόκριση των ωοθηκών. Η κλομιφαίνη κυκλοφορεί σε δισκία των 50 mgr και η αγωγή ξεκινά συνήθως με τη μικρότερη δυνατή δόση (ένα χάπι ημερησίως). Λίγες ημέρες μετά τη λήψη του τελευταίου χαπιού, η γυναίκα αρχίζει να παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, για να εξακριβωθεί η ανάπτυξη του ή των ωοθυλακίων στις ωοθήκες της. Στη συνέχεια όταν τα ωοθυλάκια έχουν φτάσει σε ένα ικανοποιητικό μέγεθος, η ημέρα της επερχόμενης ωοθυλακιορρηξίας μπορεί είτε να προβλεφθεί με τη διαπίστωση μιας αιφνίδιας αύξησης των επιπέδων της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) στο αίμα που συμβαίνει κάποιες ώρες πριν, είτε να οριστικοποιηθεί με τη χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης υπό μορφή ένεσης, η οποία προκαλεί την τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων και την ωοθυλακιορρηξία. Η κλομιφαίνη είναι μία φαρμακευτική ουσία η οποία δεσμεύεται από τους υποδοχείς των οιστρογόνων, με αποτέλεσμα να δίνεται ένα ψευδές μήνυμα στον εγκέφαλο ότι υπάρχει έλλειψη οιστρογόνων, με επακόλουθο την ενδογενή αύξηση των ορμονών που παράγονται από την υπόφυση (FSH, LH) και συνεπώς την παραγωγή περισσότερων του ενός ωοθυλακίων από τις ωοθήκες. Μέγιστος αριθμός κύκλων πρόκλησης με κλομιφαίνη θεωρούνται οι 4-6, εφόσον δεν έχει επιτευχθεί κύηση. Πλεονεκτήματα της θεραπείας είναι το εξαιρετικά χαμηλό κόστος και η ευκολία της λήψης των φαρμάκων, ενώ στα μειονεκτήματα είναι το χαμηλό ποσοστό εγκυμοσύνης (περίπου 8-15% ανά κύκλο), η πιθανότητα πολύδυμης κύησης, η πιθανότητα υπερδιέγερσης των ωοθηκών και αλλοίωση της τραχηλικής βλέννης.
Λετροζόλη (Femara)
Πρόκειται για φάρμακο που χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις γυναικών που έχουν χειρουργηθεί για καρκίνο του μαστού, ώστε να προστατευτούν από τις ορμόνες που παράγει ο οργανισμός. Η λετροζόλη αναστέλλει εκλεκτικά το ένζυμο αρωματάση, με επακόλουθο τη μείωση της παραγωγής των οιστρογόνων από τους ιστούς.
Στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή χρησιμοποιείται ως εναλλακτικό της κλομιφαίνης, με χορήγησή της από την 3η έως και την 7η ημέρα του κύκλου σε δοσολογία 2,5 - 5mg ημερησίως.
Πλεονεκτήματα της θεραπείας είναι το χαμηλό κόστος και η ευκολία της λήψης των φαρμάκων, ενώ στα μειονεκτήματα είναι το χαμηλό ποσοστό εγκυμοσύνης(περίπου 8-15% ανά κύκλο), όπως και στην κιτρική κλομιφαίνη. Φαίνεται το συγκεκριμένο φαρμακευτικό σκεύασμα να πλεονεκτεί έναντι της κλομιφαίνης, μιας και δρα με διαφορετικό μηχανισμό και έχει το θεωρητικό πλεονέκτημα της αποφυγής ανάπτυξης πολλαπλών ωοθυλακίων (δηλαδή επιτυγχάνεται συνήθως η ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου), οπότε και μειώνεται ο κίνδυνος πολύδυμων κυήσεων. Σε αντίθεση με την κιτρική κλομιφαίνη η λετροζόλη δεν προκαλεί αλλοίωση της τραχηλικής βλέννης.
Στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή χρησιμοποιείται ως εναλλακτικό της κλομιφαίνης, με χορήγησή της από την 3η έως και την 7η ημέρα του κύκλου σε δοσολογία 2,5 - 5mg ημερησίως.
Πλεονεκτήματα της θεραπείας είναι το χαμηλό κόστος και η ευκολία της λήψης των φαρμάκων, ενώ στα μειονεκτήματα είναι το χαμηλό ποσοστό εγκυμοσύνης(περίπου 8-15% ανά κύκλο), όπως και στην κιτρική κλομιφαίνη. Φαίνεται το συγκεκριμένο φαρμακευτικό σκεύασμα να πλεονεκτεί έναντι της κλομιφαίνης, μιας και δρα με διαφορετικό μηχανισμό και έχει το θεωρητικό πλεονέκτημα της αποφυγής ανάπτυξης πολλαπλών ωοθυλακίων (δηλαδή επιτυγχάνεται συνήθως η ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου), οπότε και μειώνεται ο κίνδυνος πολύδυμων κυήσεων. Σε αντίθεση με την κιτρική κλομιφαίνη η λετροζόλη δεν προκαλεί αλλοίωση της τραχηλικής βλέννης.
Γοναδοτροπίνες
Η χρήση γοναδοτροπινών (οι υποφυσιακές ορμόνες FSH και LH ονομάζονται και γοναδοτροπίνες) χρησιμοποιείται ευρέως στις θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και κυρίως στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Οι γοναδοτροπίνες (θυλακιοτρόπος ορμόνη - FSH, ωχρινοτρόπος ορμόνη - LH) είναι ορμόνες εκείνες που εκλύονται από την ίδια την υπόφυση κάθε γυναίκας, δρουν απευθείας στα ωοθυλάκια της, προκαλώντας τελικά την ανάπτυξη και την ωρίμανση τους. Λιγότερο συχνά χορηγούνται για ενδομήτρια σπερματέγχυση. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών καθώς και διαφορετικά σκευάσματα γοναδοτροπινών. Το τι σκεύασμα και τι πρωτόκολλο θα ακολουθηθεί γίνεται καθαρά με εξατομικευμένη προσέγγιση στο κάθε περιστατικό και στον κάθε κύκλο της γυναίκας.
Οι ενέσιμες γοναδοτροπίνες έχουν ένδειξη να χορηγούνται στις γυναίκες με ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, είτε λόγω συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών, είτε λόγω υπογοναδοτροφικού υπογοναδισμού, στις γυναίκες που δοκιμάστηκε η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με κλομιφαίνη ή με λετροζόλη και απέτυχε, καθώς και σε όλες τις θεραπείες εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες με καλό απόθεμα σε ωοθυλάκια, μιας και η χορήγηση αυτών των ορμονικών σκευασμάτων επιφέρει αριθμητικό πλεονέκτημα στη τελική συγκομιδή ωαρίων και τελικά εμβρύων σε σχέση με το φυσικό κύκλο της γυναίκας.
Οι ανασυνδυασμένες γοναδοτροπίνες είναι φάρμακα νέας τεχνολογίας. Σήμερα σε επίπεδο εργαστηρίου έχουν απομονωθεί δύο μορφές του ανθρώπινου γονιδίου της FSH, τα οποία ενσωματώθηκαν σε γενετικώς τροποποιημένα κύτταρα, με αποτέλεσμα να παράγονται μεγάλες ποσότητες, σχεδόν απολύτως καθαρής χημικής μορφής, ανθρώπινης ορμόνης FSH.
Οι γοναδοτροπίνες των ούρων είναι φάρμακα παλαιότερης φαρμακευτικής τεχνολογίας. Χάρη στη χορήγηση των ενέσιμων γοναδοτροπινών (είτε ούρων, είτε ανασυνδυασμένων) εδώ και κοντά 30 χρόνια, τα πρωτόκολλα θεραπείας εξωσωματικής γονιμοποίησης έχουν καταφέρει να αυξήσουν τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης στην εξωσωματική γονιμοποίηση, αφού η χορήγηση αυτών των ορμονικών σκευασμάτων παρέχει σεβαστό αριθμό ωαρίων προς εκμετάλλευση - γονιμοποίηση, έναντι του αντίστοιχου φυσικού κύκλου.
Οι ενέσιμες γοναδοτροπίνες έχουν ένδειξη να χορηγούνται στις γυναίκες με ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, είτε λόγω συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών, είτε λόγω υπογοναδοτροφικού υπογοναδισμού, στις γυναίκες που δοκιμάστηκε η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με κλομιφαίνη ή με λετροζόλη και απέτυχε, καθώς και σε όλες τις θεραπείες εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες με καλό απόθεμα σε ωοθυλάκια, μιας και η χορήγηση αυτών των ορμονικών σκευασμάτων επιφέρει αριθμητικό πλεονέκτημα στη τελική συγκομιδή ωαρίων και τελικά εμβρύων σε σχέση με το φυσικό κύκλο της γυναίκας.
Οι ανασυνδυασμένες γοναδοτροπίνες είναι φάρμακα νέας τεχνολογίας. Σήμερα σε επίπεδο εργαστηρίου έχουν απομονωθεί δύο μορφές του ανθρώπινου γονιδίου της FSH, τα οποία ενσωματώθηκαν σε γενετικώς τροποποιημένα κύτταρα, με αποτέλεσμα να παράγονται μεγάλες ποσότητες, σχεδόν απολύτως καθαρής χημικής μορφής, ανθρώπινης ορμόνης FSH.
Οι γοναδοτροπίνες των ούρων είναι φάρμακα παλαιότερης φαρμακευτικής τεχνολογίας. Χάρη στη χορήγηση των ενέσιμων γοναδοτροπινών (είτε ούρων, είτε ανασυνδυασμένων) εδώ και κοντά 30 χρόνια, τα πρωτόκολλα θεραπείας εξωσωματικής γονιμοποίησης έχουν καταφέρει να αυξήσουν τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης στην εξωσωματική γονιμοποίηση, αφού η χορήγηση αυτών των ορμονικών σκευασμάτων παρέχει σεβαστό αριθμό ωαρίων προς εκμετάλλευση - γονιμοποίηση, έναντι του αντίστοιχου φυσικού κύκλου.
